Leczenie wysiękowego AMD — jakie metody stosuje się u pacjentów?

Wysiękowe AMD, czyli wysiękowa postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, dotyczy centralnej części siatkówki odpowiedzialnej za ostre i szczegółowe widzenie. W przebiegu choroby powstają nieprawidłowe naczynia krwionośne, które mogą być kruche i przepuszczalne. Prowadzi to do gromadzenia się płynu, obrzęku lub krwawień w obrębie plamki i może powodować stosunkowo szybkie pogorszenie widzenia centralnego.

Podstawowym celem leczenia wysiękowego AMD jest ograniczenie aktywności choroby, zmniejszenie przecieku z nieprawidłowych naczyń oraz zahamowanie lub spowolnienie pogarszania się widzenia. U części pacjentów możliwa jest również poprawa ostrości wzroku, jednak efekt zależy m.in. od stopnia zaawansowania zmian, czasu trwania choroby, stanu siatkówki oraz indywidualnej odpowiedzi na terapię.

Na czym polega wysiękowa postać AMD?

AMD może występować w postaci suchej lub wysiękowej. Postać wysiękowa jest rzadsza, ale zwykle wiąże się z większym ryzykiem szybkiego pogorszenia widzenia. Jej istotą jest rozwój tzw. neowaskularyzacji, czyli nieprawidłowych naczyń krwionośnych w obrębie struktur znajdujących się w rejonie plamki.

Naczynia te mogą przepuszczać płyn lub krew, prowadząc do uszkodzenia komórek odpowiedzialnych za widzenie centralne. Pacjent może zauważyć przede wszystkim:

• zniekształcenie prostych linii i falowanie obrazu,
• pogorszenie ostrości widzenia lub ciemną plamę w centrum pola widzenia,
• trudności z czytaniem, rozpoznawaniem twarzy i wykonywaniem czynności wymagających precyzyjnego widzenia.

Objawy mogą rozwijać się stopniowo, ale niekiedy pojawiają się nagle. Nowe zniekształcenie obrazu lub wyraźne pogorszenie widzenia centralnego wymaga oceny okulistycznej, ponieważ w przypadku aktywnej postaci wysiękowej czas rozpoznania i rozpoczęcia odpowiedniego postępowania może mieć duże znaczenie dla dalszego przebiegu choroby.

Leki anty-VEGF jako podstawowa metoda leczenia

Najczęściej stosowaną obecnie metodą leczenia wysiękowego AMD są iniekcje doszklistkowe leków anty-VEGF. VEGF jest czynnikiem wzrostu śródbłonka naczyniowego, który uczestniczy w powstawaniu nowych naczyń krwionośnych i zwiększaniu ich przepuszczalności. W wysiękowym AMD jego nadmierna aktywność sprzyja rozwojowi patologicznych naczyń oraz gromadzeniu się płynu w obrębie siatkówki.

Leki anty-VEGF hamują ten mechanizm. Są podawane bezpośrednio do wnętrza gałki ocznej, do ciała szklistego. Procedura odbywa się w kontrolowanych warunkach, z zachowaniem zasad aseptyki oraz po miejscowym znieczuleniu oka.

Choć sama informacja o zastrzyku do oka może budzić niepokój, jest to procedura wykonywana według określonych standardów i zwykle trwa krótko.

Celem terapii nie jest całkowite „wyleczenie” AMD, lecz kontrolowanie aktywności choroby. U części pacjentów leczenie pozwala ograniczyć obrzęk i ilość płynu w siatkówce oraz ustabilizować widzenie. W niektórych przypadkach możliwa jest jego poprawa. Jeżeli jednak w plamce doszło już do znacznego zaniku, bliznowacenia lub trwałego uszkodzenia fotoreceptorów, możliwości poprawy mogą być ograniczone.

Jak często podaje się leki anty-VEGF?

Częstotliwość iniekcji nie jest taka sama u wszystkich pacjentów. Schemat leczenia ustala się na podstawie stanu oka, wyników badań obrazowych oraz odpowiedzi na wcześniejsze podania leku.

Na początku terapii mogą być stosowane iniekcje podawane w regularnych odstępach czasu. Następnie częstotliwość wizyt i kolejnych podań jest dostosowywana do aktywności zmian.

U części pacjentów odstępy pomiędzy iniekcjami można stopniowo wydłużać, jeśli badania wskazują na stabilizację choroby. Jeżeli ponownie pojawi się płyn lub inne cechy aktywności AMD, konieczne może być skrócenie odstępów między wizytami.

Wysiękowe AMD jest chorobą przewlekłą, dlatego leczenie często wymaga długotrwałego monitorowania. Regularność kontroli ma znaczenie, ponieważ zbyt długie przerwy mogą u części chorych zwiększać ryzyko ponownego pojawienia się wysięku i pogorszenia widzenia.

OCT i inne badania w kontroli leczenia

Decyzje dotyczące dalszego leczenia nie są podejmowane wyłącznie na podstawie tego, jak pacjent ocenia swoje widzenie. Istotną rolę odgrywają badania okulistyczne i obrazowe pozwalające ocenić rzeczywistą aktywność zmian w siatkówce.

Jednym z podstawowych badań jest OCT, czyli optyczna koherentna tomografia siatkówki. Pozwala ona ocenić jej przekrój, wykryć obecność płynu i obrzęku oraz obserwować zmiany zachodzące w poszczególnych warstwach siatkówki.

W wybranych przypadkach mogą być potrzebne również inne badania obrazowe, umożliwiające dokładniejsze określenie charakteru i położenia nieprawidłowych naczyń.

Na podstawie wyników lekarz może ocenić, czy choroba pozostaje aktywna, jak siatkówka odpowiada na terapię oraz czy należy zmodyfikować schemat leczenia. Poprawa obrazu siatkówki w OCT nie zawsze oznacza proporcjonalną poprawę ostrości wzroku, ponieważ funkcja widzenia zależy również od tego, czy wcześniej nie doszło do trwałego uszkodzenia plamki.

Terapia fotodynamiczna — kiedy może być rozważana?

Inną metodą, która może znaleźć zastosowanie w wybranych przypadkach, jest terapia fotodynamiczna. Polega ona na dożylnym podaniu substancji światłoczułej, a następnie naświetleniu określonego obszaru siatkówki odpowiednim światłem. Celem procedury jest oddziaływanie na patologiczne naczynia i ograniczenie wysięku.

Terapia fotodynamiczna nie jest obecnie podstawową metodą leczenia większości przypadków wysiękowego AMD. Może jednak odgrywać rolę w wybranych typach zmian naczyniowych oraz być stosowana jako element leczenia skojarzonego z anty-VEGF.

Nie jest to metoda uniwersalna. Jej zastosowanie wymaga dokładnej kwalifikacji oraz oceny charakteru zmian w obrębie plamki.

Czy laseroterapia jest stosowana w wysiękowym AMD?

Klasyczna laseroterapia termiczna odgrywała dawniej większą rolę w leczeniu niektórych postaci wysiękowego AMD. Obecnie jej zastosowanie jest znacznie bardziej ograniczone, między innymi ze względu na ryzyko uszkodzenia leczonego obszaru siatkówki.

Metoda ta nie nadaje się do większości zmian położonych w obrębie dołka. Może być rozważana jedynie w szczególnych przypadkach, na przykład wtedy, gdy patologiczne naczynia znajdują się poza dołkiem, a lekarz oceni, że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko.

Warto pamiętać, że określenie „laser” w okulistyce obejmuje różne procedury. Nie każda metoda laserowa ma takie samo zastosowanie i nie każda służy do leczenia wysiękowego AMD. Wybór postępowania powinien wynikać z dokładnego rozpoznania rodzaju i lokalizacji zmian.

Leczenie wspomagające i czynniki ryzyka

Leczenie aktywnej postaci wysiękowej AMD koncentruje się przede wszystkim na ograniczaniu aktywności patologicznych naczyń, jednak znaczenie ma również ogólny stan zdrowia pacjenta.

Do czynników związanych z rozwojem i przebiegiem AMD należą m.in. wiek, palenie tytoniu, choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie tętnicze, sposób odżywiania oraz predyspozycje rodzinne.

W określonych sytuacjach może być omawiana suplementacja składnikami stosowanymi u pacjentów z niektórymi postaciami AMD. Suplementy nie leczą jednak aktywnego wysiękowego AMD i nie zastępują terapii anty-VEGF. Ich zastosowanie powinno być dostosowane do sytuacji pacjenta, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych lub jednoczesnego przyjmowania innych preparatów.

U osób, u których mimo leczenia utrzymuje się znaczne ograniczenie widzenia, pomocna może być również rehabilitacja wzrokowa. Obejmuje ona m.in. odpowiednie pomoce optyczne i dostosowanie codziennych czynności do aktualnych możliwości wzrokowych. Nie hamuje ona samej aktywności AMD, ale może ułatwiać samodzielne funkcjonowanie.

Jak wygląda kwalifikacja do leczenia wysiękowego AMD?

Dobór leczenia wymaga indywidualnej kwalifikacji okulistycznej. Pod uwagę bierze się ostrość wzroku, wygląd dna oka, wyniki OCT oraz – jeśli jest taka potrzeba – innych badań obrazowych.

Istotne jest ustalenie, czy zmiany są aktywne, gdzie się znajdują, jaki mają charakter oraz czy w obrębie plamki występują już obszary zaniku lub bliznowacenia.

Przed wykonaniem iniekcji lekarz uwzględnia także ogólny stan zdrowia i ewentualne przeciwwskazania. Aktywne zakażenie oka, nasilony stan zapalny lub niektóre inne nieprawidłowości mogą czasowo uniemożliwiać wykonanie procedury.

Nie każdy pacjent z rozpoznanym AMD wymaga więc takiego samego postępowania. Różnice dotyczą nie tylko postaci suchej i wysiękowej, ale również stopnia zaawansowania i aktywności zmian w obrębie samej postaci wysiękowej.

Jakich efektów leczenia można oczekiwać?

Leczenie wysiękowego AMD może pozwolić na zahamowanie lub spowolnienie rozwoju zmian, ale nie należy traktować go jako sposobu na pełne przywrócenie widzenia u każdego pacjenta.

U części osób możliwe jest ustabilizowanie ostrości wzroku, u innych obserwuje się pewną poprawę. Zdarza się również, że mimo terapii choroba nadal postępuje.

Duże znaczenie ma stopień uszkodzenia plamki przed rozpoczęciem leczenia. Jeżeli doszło już do trwałego zaniku komórek odpowiedzialnych za widzenie lub powstała blizna, możliwości odzyskania utraconej funkcji mogą być ograniczone.

Leczenie bywa również długotrwałe. Brak wyraźnej poprawy po pierwszych podaniach leku nie musi oznaczać, że terapia nie spełnia swojej roli. W wielu przypadkach głównym celem jest przede wszystkim utrzymanie możliwie stabilnego widzenia i ograniczenie dalszego pogorszenia.

Bezpieczeństwo iniekcji doszklistkowych

Iniekcje doszklistkowe są stosowane w leczeniu chorób siatkówki, jednak – podobnie jak każda procedura medyczna – wiążą się z możliwością wystąpienia działań niepożądanych.

Po podaniu leku mogą pojawić się przejściowe dolegliwości, takie jak uczucie ciała obcego, łzawienie, niewielkie zaczerwienienie oka lub drobne męty w polu widzenia.

Rzadziej występują poważniejsze powikłania, m.in. zakażenie wewnątrzgałkowe, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, krwawienie lub odwarstwienie siatkówki.

Pacjent powinien wiedzieć, jakie objawy wymagają pilnej oceny okulistycznej. Szczególnej uwagi wymagają silny ból oka, nagłe pogorszenie widzenia, narastające zaczerwienienie, światłowstręt lub pojawienie się niepokojącej wydzieliny.

Podsumowanie

Podstawą leczenia wysiękowego AMD są obecnie iniekcje doszklistkowe leków anty-VEGF, których zadaniem jest ograniczenie aktywności nieprawidłowych naczyń i wysięku w obrębie plamki. W wybranych przypadkach możliwe jest również zastosowanie terapii fotodynamicznej, a znacznie rzadziej klasycznej laseroterapii.

Istotną częścią postępowania są regularne badania kontrolne, w tym OCT, ponieważ pozwalają ocenić rzeczywistą aktywność zmian i dostosowywać schemat terapii.

Najważniejsze jest dopasowanie leczenia do stanu siatkówki, charakteru zmian i możliwości danego pacjenta, a nie sama atrakcyjność czy popularność określonej metody.

Artykuł powstał przy współpracy z www.optegra.com.pl. Powyższe informacje należy traktować jedynie jako informacyjno-edukacyjne. Treści te, w tym zawarte w nich porady, nie mogą zastąpić bezpośredniego kontaktu ze specjalistami i nie powinny być uznawane za profesjonalną poradę.